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胡大一:说说心绞痛
文章来源:  点击次数:216   添加时间:2017/12/26 8:37:42    

胡大一:说说心绞痛

2017-11-8 MedSci      作者:胡大一   来源:胡大一大夫

 

       患者主诉胸部不适,首先想到的大多为冠心病,选择就诊的是心脏专科医院和心内科。医院的门诊急诊挂号也基本都把他们分诊到心内科。实际上,胸闷、胸痛可有数十种原因,绝非仅仅是冠心病心绞痛。

       心绞痛的诊断最主要靠症状学,靠医生仔细倾听患者对其自觉不适的描述。而当下医生问诊时间仅几分钟,时常误诊误判。什么是心绞痛的临床特征呢?现在来具体说说。

 

1,心绞痛发生的部位范围和放射的部位

 

       心绞痛常发于前胸正中部位的胸骨后、左侧胸部心前区(胸骨的左侧),也可出现在咽部、左下颌或上腹部。

       请注意:不同患者的心绞痛发生的部位可不同,但同一患者心绞痛发作部位是固定的,反复在同一部位发生。部位不固定的游走性胸部不适不是心绞痛。

       心绞痛是心脏缺血时,在体表的反射性不适,其范围不是患者用手指可明确指向的一个点或一条线,而是拳头或手掌大小的“一片”。

       心绞痛可向左肩、左上肢小拇指所在一侧(尺侧)放射,也可无放射。

 

2,心绞痛的性质

 

       心绞痛系翻译过来的医学术语,这个“痛”字有时很误事!心绞痛的性质是上述部位的紧缩感、压迫感、沉重感、憋闷感,并非针扎或刀割样锐利痛疼。不适为持续性,而非一下一下跳痛。

 

3,心绞痛持续的时间

 

       心绞痛持续时间大多为几分钟,如3—5分钟。如痛一下即消失,或几秒钟就缓解,不是心绞痛。心绞痛极少持续超过15分钟。如果症状可持续几十分钟,半小时,一小时,甚至数小时至数天,肯定不是心绞痛。

       注意:心肌缺血引起的胸部不适如超过15分钟或更长时间不缓解,心脏持续缺血,就会导致心肌坏死,即心肌梗死心肌梗死的部位、性质都与心绞痛类似,但程度更为剧烈,症状持续时间更长,含服硝酸甘油无效。

       心肌梗死时,一是常常有心电图的异常有规律的动态变化;二是心肌坏死后,在血液中可检测出心肌的组成成分——肌钙蛋白升高。如这两种检查都正常的持续胸部不适,应考虑症状的其他原因。

 

4,心绞痛的诱发因素

 

       心绞痛最常见的类型是劳力型心绞痛,它发生于不同程度的体力活动中(而非其后)。例如,为赶一班公共汽车,紧走几步;持重物行走,尤其上坡,上楼时;冬季迎风用力向前行走。饱餐后更容易发生。

       另一种类型心绞痛为“静息型心绞痛”,它发生于未从事体力活动中。但发作的部位、症状的性质和缓解方式都与心绞痛的特点一致。

 

5,心绞痛缓解方式

 

       劳力型心绞痛在终止诱发它的体力活动后3-5分钟大多可缓解。劳力型和静息型心绞痛含服硝酸甘油后1-3分钟,即药片在舌下接近含化完或刚刚化完时,胸部不适缓解。有些静息型心绞痛可用短效硝苯地平缓解。

 

6,两类特殊表现的心绞痛

 

(1)清晨第一次劳力型心绞痛:患者清晨可在很轻的体力活动时,如洗漱时出现心绞痛,而在下午从事强度大得多的体力活动时无心绞痛发作;

(2)走过性心绞痛:患者在行走中发生心绞痛,不终止行走,在继续行走中心绞痛消失。

 

7,其他需注意的情况

 

       有的患者查体,冠状动脉CT发现有临界病变(狭窄60%-80%),但主诉的症状根本不是心绞痛,是一种病(变)与症(状)分离不相关的情况。给这些患者做了支架非但不减轻症状,反而由于患者对支架的纠结不安,症状反而明显恶化加重。一些做CT前毫无症状的患者,检查发现了病变,开始“虑病”,出现胸部不适;被过度支架后,症状进一步加重,又加上了“虑支架”。有些患者既有心绞痛,也有其他原因引起的胸部不适,同时存在不同类型的疼痛。

       我跟邵耕老师学临床多年,他多次提到,问清楚胸痛的原因,一般15分钟都不一定够。而我们现在的医疗模式倒逼医生每3--5分钟要看完一个患者!何谈医疗安全?何谈医疗质量?何谈医患和谐?

(晨露选发)

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