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一文读懂:如何评估肾功能?
文章来源:  点击次数:234   添加时间:2018/1/17 8:47:48    

一文读懂:如何评估肾功能?

2017-12-19 MedSci          作者:天津市泰达医院 李青   

 

       一个老奶奶,81岁,高血压20多年,近期因为下肢水肿检查,血肌酐115μmol/L (正常值45~84),肾功能显像检查GFR(肾小球滤过率)26.85ml/min。根据慢性肾脏病的分期,GFR<30 ml/min为重度肾衰,<15ml/min为尿毒症。

       从血肌酐值分析,这位老人仅仅是轻度肾衰,而根据肾功能显像结果判断,她已经是重度肾衰了。二者的结果判断怎么相差这么多?应该以哪个为准呢?

       肾脏的主要功能之一就是排泄体内的代谢废物。如果肾功能下降,就会导致代谢废物在体内蓄积,所以临床上通过代谢废物在血中的浓度来推测或者评估肾脏的功能。其中评估肾功能常用的指标有:

 

一、血肌酐

 

       肌酐是肌肉的代谢产物,一般每20g肌肉可代谢产生1mg的肌酐。血肌酐的正常值为:男54~106μmoI/L,女44~97μmol/L,不同的检验机器有不同的标准值,是否正常参考化验单给出的标准值提示。

       肌酐的来源:内源性肌酐来自于人体自身肌肉的新陈代谢,而外源性肌酐来自于肉类食物在体内的代谢。一般来说,人体自身肌肉的代谢是稳定的,如果饮食习惯变化不大,肉类食物的摄入量也稳定,那血肌酐的生成是比较恒定的。

       肌酐的排泄:肾脏是肌酐排泄的主要器官,肌酐由肾小球滤过后排出体外,肾小管基本上不回吸收,也不再分泌。所以,肾小球滤过率是血肌酐的主要影响因素。

       由于血肌酐每天产生的量是相对恒定的,排泄途径也是相对单一的,从肾小球滤过后不受肾小管的影响,影响血肌酐水平的只有肾小球的滤过能力。也就是说,血肌酐水平能基本反映肾小球滤过率(也就是肾功能),所以,临床上用血肌酐值来评价肾功能,血肌酐升高就意味着肾功能减退。

 

二、尿素氮

 

       尿素氮是蛋白质的代谢产物,一般每克蛋白质代谢产生0.3g的尿素氮。尿素氮的正常值为2.86~7.14 mmol/L。

       肾脏也是尿素氮的主要排泄器官,尿素氮从肾小球滤过后在各段肾小管均可重吸收。所以,血尿素氮的排泄不仅受肾小球滤过率的影响,也受肾小管功能的影响。

       尿素氮的产生量不稳定,容易受饮水量,饮食中蛋白质的含量,有没有肠道疾病以及慢性消耗性疾病等情况的干扰,因此尿素氮对肾功能的评价只是参考,没有血肌酐那么有价值。

       但在尿毒症透析的患者中,血尿素氮增高程度和病情严重性一致,所以常用尿素氮而不是肌酐作为观测指标。

 

三、胱抑素C

 

       全称半胱氨酸蛋白酶抑制剂C,1985年首次报道可作为评估肾功能的指标。正常参考值为0.51-1.09mg/L。

       胱抑素C是一种小分子的蛋白质,主要存在于血液中。生成速度稳定,生成量与性别、年龄、肌肉量无关,不易受其他因素影响。

       肾脏是唯一的排泄器官,经肾小球滤过后不再被肾小管回吸收,其他的病理因素对其排泄的影响不大。因此,胱抑素C被认为是一个评估肾功能的理想指标。

       但是,理想很丰满,现实很骨感。胱抑素C在各种科研论文中叫的很响,可临床使用的并不是很多。

 

四、估算肾小球滤过率

 

       上述的血肌酐、尿素氮、胱抑素C等指标,虽然抽血就能检查,廉价易行,但血肌酐、尿素氮等易受年龄、性别、体形、身高、肌肉量以及膳食结构等诸多因素的影响,不能客观反映肾功能水平。就像文章开头的那位老人,血肌酐并不太高,但肾功能已经很差了。

       长期的临床实践中,有学者根据血肌酐水平,结合患者的性别、年龄、体重等因素,来计算肾小球滤过率,称eGFR(估算肾小球滤过率)。eGFR是目前临床上最常用的肾功能判定指标,常用下列两个计算公式计算肾小球滤过率:

 

1、Cockcroft-Gault公式:Ccr=(140-年龄)×体重(kg)/72×Scr(mg/dl)或Ccr=[(140-年龄)×体重(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)],女性按计算结果×0.85

2、简化MDRD公式:GFR(ml/min1.73m2)=186×(Scr)-1.154×(年龄)-0.203×(0.742女性)

       这两个公式不用硬记,电脑或者手机都有现成的公式,把指标直接录入就能得出结果。

 

根据eGFR水平,将慢性肾脏病(CKD)分成5期:

 

CKD1期:GFR>90ml/min(肾功能正常)

CKD2期:GFR 60-89ml/min

CKD3期:GFR 30-59ml/min

CKD4期:GFR 15-29ml/min

CKD5期:GFR <15ml/min (或已经透析者)

 

五、肾功能显像

 

       肾脏ECT是EmissionComputed Tomography的简称,也称肾功能显像,是一种利用放射性核素测定肾功能的检查方法。

       首先向体内注射一种核素(常用锝),然后用机器测定这种物质在肾脏的排泄过程并计算出肾小球滤过率。被认为是判定肾功能的"金指标"。

       肾功能显像是一种无创、安全、简便的影像技术,一次检查能同时测定肾血流、肾功能、肾脏的形态大小等肾脏全方位资料,还能分开测定两个肾的肾功能。缺点是机器昂贵,费用较高,中小型医院无法开展此项目。

       综上所述,判定肾功能最简便常用的指标是血肌酐,更准确的指标是估算肾小球滤过率,金标准是肾功能显像。

(晨露选发)

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