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规范治疗慢阻肺合理用药有讲究
文章来源:文汇报 2018.11.26  点击次数:27   添加时间:2018/12/29 9:33:41    

规范治疗慢阻肺合理用药有讲究
来源:文汇报 2018.11.26      周伊南      (作者为复旦大学附属华东医院呼吸与危重症医学科副主任医师  ;专家门诊:周一上午在闵行门诊部分院,周三下午在华东医院总院)

    慢阻肺(COPD)是一种高发病率、高致残率、高死亡率的疾病,合理的药物治疗可减轻慢阻肺患者的症状、降低急性发作频率和严重程度,改善患者的运动耐力和生活质量。这里所说的合理治疗包括选择适合的药物和坚持规范用药。

    支气管扩张剂是控制慢阻肺患者症状的核心药物。由于吸入制剂直接作用于气道,起效快,全身不良反应小,通常首选吸入方式。慢阻肺患者常用的吸入药物包括抗胆碱能药物(LAMA)、β2受体激动剂(LABA)和吸入糖皮质激素(ICS),这些药物有单药和不同方式的两药及三药联合制剂,可根据患者的严重程度选择。吸入治疗时要注意药物输送的有效性,注意训练患者的吸入技术,这将直接影响到药效。

    茶碱的治疗效果不及吸入长效支气管扩张剂,因此如果可以使用长效支气管扩张剂,不建议使用茶碱类药物。

    长期规律吸入激素适用于重度或极重度COPD、病情反复恶化、长效支气管扩张剂不能很好控制病情的患者。这些患者长期规律吸入激素能改善症状及肺功能,减少急性发作次数。长期口服激素有明显的副作用,因此稳定期COPD患者不建议口服激素治疗。而急性加重期则建议全身使用激素,这样可尽快改善患者症状、缩短住院天数,预防以后的肺功能恶化。

    流感疫苗可每年接种1次(秋季),能降低COPD患者疾病严重程度和死亡率。肺炎球菌疫苗的适应症有:年龄≥65岁的COPD患者;年龄<65岁但存在明显伴随疾病,如心脏病的COPD患者;年龄<65岁但第一秒用力呼出气量百分比(FEV1)<40%的COPD患者。

    具体用药方案在COPD稳定期应根据患者症状评分和急性加重风险进行综合评估,不同组别的患者选用不同治疗方案:A组患者均需要使用支气管扩张剂(短效或者长效);B组患者的起始用药是长效支气管扩张剂(LAMA或LABA),具体药物选择应根据患者对症状缓解程度的感受,若单药治疗呼吸困难未缓解,推荐LAMA与LABA联合治疗;C组患者的起始用药是长效支气管扩张剂单药治疗,推荐LAMA,若患者存在持续的急性加重,可联合应用LAMA与LABA,或LABA与ICS;D组患者首选LAMA与LABA联合治疗,对于无法控制急性加重的患者,考虑升级为LAMA、LABA与ICS联合用药或转换为LABA与ICS联合用药,若仍无法控制急性加重,可考虑加用罗氟司特或大环内酯类抗生素。

    COPD急性加重时应对病情再次进行评估,包括病情加重或新症状持续的时间、以前恶化次数、共存疾病、稳定期治疗方案、既往应用机械通气的情况。观察是否有辅助呼吸肌参与呼吸、有无胸壁矛盾运动、有无紫绀出现或原有紫绀加重、有无外周水肿、精神状态恶化。急性加重期的治疗包括:控制性氧疗、短效支气管扩张剂。可适当增加吸入支气管扩张剂的剂量和(或)频率,或两药联用,或使用贮雾罐或气动雾化器。静脉茶碱制剂作为二线治疗,仅当患者对短效支气管扩张剂反应不佳时使用。雾化吸入布地奈德可作为口服激素的替代治疗,但是单独应用布地奈德雾化吸入不能快速缓解气流受限,需联合应用短效支气管扩张剂吸入。

    急性加重时抗生素使用指征:①具有以下三个症状:呼吸困难加重、痰量增加、痰变脓性;②具有上述两个症状,其中之一为痰变脓性;③需要无创或有创机械通气。抗生素的疗程约5至10天,类型根据当地细菌耐药情况选择。发生急性呼吸衰竭时不建议使用呼吸兴奋剂,只有在无条件使用或不建议使用无创通气时,可使用多沙普伦。

    整个治疗期间应定期随访,注意患者是否已经戒烟,是否规律用药,吸入技术掌握如何。对于平时咳痰多的患者使用化痰药可预防急性加重。肺功能建议每年复查一次。

    慢阻肺一旦确诊,治疗是终身的,有些患者症状有所改善就自行停药,往往导致疾病恶化。治疗方案也是因人而异,建议患者遵从专科医师医嘱规范治疗,从而减少慢阻肺对自身的危害。

(余鸣皋选发)

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